１．事象の評価（ＩＮＥＳ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（１）レベル：１（１９９４年０８月３１日の評価）　　　　　　　　　　　　　 　　（２）暫定又は最終評価：最終評価　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．件　　　名：出力運転中の燃料交換時における燃料の誤装荷 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３．国　　　名：インド　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４．施　設　名：NAPS-1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ５．炉　　　型：PHWR　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ６．発生年月日：１９９４年０８月１２日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ７．本事象の公衆への重要度 　　　　　事故　　　○異常な事象　　　尺度以下　　　評価対象外 　　（１）　放射性物質の所外への放出　　　　　　　　　　：　なし 　　（２）　放射性物質の所内への放出　　　　　　　　　　：　なし 　　（３）　従事者の放射線被ばく　　　　　　　　　　　　：　なし 　　（４）　従事者への負傷　　　　　　　　　　　　　　　：　なし 　　（５）　施設の安全性の確保　　　　　　　　　　　　　：　あり 　　（６）　試験・点検による不具合の発見　　　　　　　　：　なし 　　（７）　報道機関への通知　　　　　　　　　　　　　　：　なし 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ８．事象の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　出力運転中に冷却材チャンネルB-15での燃料交換を実施中、自動モードで運転さ 　　れていた燃料交換機の下流に3組の使用済燃料集合体が挿入された。その後の自動 　　プログラムで予定されていた第二のラム・イクステンションを使用する代りに手動 　　モードにより、燃料交換機上流側のラム・Bとラム・Cを使用して第4組の燃料集合 　　体の受け入れを実施していた。これは原子炉の出力の変動を低減させるために行わ 　　れた。これ等の作業が完了した後、第4組の中の1体の燃料集合体が燃料交換機の下 　　流側に入っており、1体の燃料集合体がチャンネル内に残っていることがわかった。 　　しかし、作業員は2体の集合体が下流側に入っていると思っていた。 　　　そのため燃料交換機の上流側で操作中、作業員は技術仕様書で決められた545 kg 　　の安全限界値よりも大きい13体の集合体からなる燃料が下流の遮蔽プラグの中に装 　　荷されたのではないかと考えた。しかしながら、その後の解析により、いずれの燃 　　料集合体も損傷がないことが確認された。念のため、このチャンネル内の全ての燃 　　料集合体が新しい集合体と交換された。